山東省衛(wèi)生廳 山東省中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的意見

山東省衛(wèi)生廳 山東省中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的意見
魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕1號
各市衛(wèi)生局，省（部）屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大企業(yè)衛(wèi)生處：
　　為加強(qiáng)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化和規(guī)范化管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、安全管理、服務(wù)績效，根據(jù)國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》及《山東省醫(yī)院評審辦法（試行）》、《山東省中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》等有關(guān)規(guī)章規(guī)范，制定如下意見。
　　一、指導(dǎo)思想
　　以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀和十八屆三中全會精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持以病人為中心、以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念，以質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效為主題，全面推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高同質(zhì)化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量，努力為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、溫馨的醫(yī)療服務(wù)。
　　二、總體目標(biāo)
　　通過持之以恒的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，使我省綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、婦幼保健院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、門診部、診所、村衛(wèi)生室（所）等各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，健全各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、管理和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，完善臨床專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系和建設(shè)管理指南，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和服務(wù)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、常態(tài)化，促進(jìn)醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量不斷提升。
　　2014年6月，完成全省三級綜合醫(yī)院和二級以上中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，分別達(dá)到國家頒布的醫(yī)院評審等級標(biāo)準(zhǔn)。
　　2014年12月底，省級?？漆t(yī)院、二級綜合醫(yī)院均達(dá)到國家頒布的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。
　　加大兒童、腫瘤、婦產(chǎn)、眼科、心血管病、口腔、精神病、傳染病、血液病、皮膚病、耳鼻喉、骨科、整形外科、美容等?？漆t(yī)院以及康復(fù)醫(yī)院、療養(yǎng)院、急救中心（站）、臨檢中心、?？萍膊》乐卧海ㄕ?、所）、護(hù)理院（站）等醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)力度，2015年底，達(dá)到國家頒布的醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)。
　　加大全省三級、二級婦幼保健院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)力度，2015年底分別達(dá)到我省制定的婦幼保健院評審相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)。
　　鞏固基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓成果，持續(xù)加強(qiáng)一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、門診部、診所、村衛(wèi)生室（所）等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。2015年底前，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到我廳制定的《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本標(biāo)準(zhǔn)》；全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部制定的《關(guān)于印發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)劃的通知》（發(fā)改社會[2009]2567號）和原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]240號）要求；村衛(wèi)生室（所）達(dá)到鎮(zhèn)村一體化要求；診所全部達(dá)到“六統(tǒng)一”（標(biāo)準(zhǔn)、制度、檔案、標(biāo)識、管理、授牌）規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。
　　2015年底前，全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成首輪標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)任務(wù)。
　　三、建設(shè)內(nèi)容
　?。ㄒ唬┙M織管理標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位，合理設(shè)置綜合管理、臨床醫(yī)技和后勤服務(wù)機(jī)構(gòu)，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，滿足群眾預(yù)防、醫(yī)療、保健和康復(fù)需求。各項(xiàng)規(guī)章制度科學(xué)健全，落實(shí)到位。各級政府舉辦的綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)（以下簡稱公立醫(yī)院）要按照省編辦、省衛(wèi)生廳、省財政廳3部門聯(lián)合印發(fā)的《山東省公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)》（魯編辦發(fā)[2012]2號）規(guī)范內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人對醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等全面負(fù)責(zé)，全權(quán)管理，是第一責(zé)任人。逐步建立法人治理結(jié)構(gòu)，賦予相應(yīng)權(quán)限，實(shí)現(xiàn)院長職業(yè)化或任職前的管理專項(xiàng)培訓(xùn)，作為任職的重要條件。領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確、權(quán)責(zé)對等、協(xié)調(diào)高效。各級管理人員具備相應(yīng)的管理知識和業(yè)務(wù)素養(yǎng)，熟練掌握科學(xué)管理工具，履職能力強(qiáng)。各級管理組織決策執(zhí)行機(jī)制健全，各部門職責(zé)明確清晰。以質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效為導(dǎo)向的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)績效評價體系和定期考核機(jī)制健全，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。
　?。ǘ┤肆Y源管理標(biāo)準(zhǔn)化。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃配備衛(wèi)生技術(shù)人員，每床配備衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、床護(hù)比、醫(yī)護(hù)比等達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)級別和類別要求。公立醫(yī)院人員編制符合《山東省公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)》要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員編制要分別符合省編辦等部門《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)中央編辦發(fā)[2011]28號文件的通知》（魯編辦[2011]61號）和《轉(zhuǎn)發(fā)中央編辦、衛(wèi)生部、財政部、民政部關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見的通知》（魯編辦發(fā)〔2006〕75號）要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)合理，人員資質(zhì)符合法定要求，并在相應(yīng)崗位執(zhí)業(yè)。“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)扎實(shí)有效，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)師定期考核、臨床技能考核、繼續(xù)教育等工作落實(shí)到位，醫(yī)護(hù)人員臨床技能水平持續(xù)提升。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評定標(biāo)準(zhǔn)完善，突出臨床技能考核，逐步建立能進(jìn)能出、能上能下的靈活用人機(jī)制。建立以服務(wù)、質(zhì)量和患者滿意度為核心，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值的考核機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，同工同酬。醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例逐步提高。收入分配向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、有突出貢獻(xiàn)人員傾斜，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。
　?。ㄈ┡R床技術(shù)管理和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目依法開展診療活動，臨床科室建設(shè)符合相應(yīng)建設(shè)指南和有關(guān)規(guī)章規(guī)范要求。認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，開展與本單位功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，建立醫(yī)療技術(shù)分級分類、監(jiān)督評價制度，對醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。按照有關(guān)要求開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫。臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療規(guī)范，內(nèi)部質(zhì)控機(jī)制健全，各專科質(zhì)控指標(biāo)至少要達(dá)到省質(zhì)控中心確定的標(biāo)準(zhǔn)。按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》收集上報醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息并及時分析原因，及時整改。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織健全，做到標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格、方法科學(xué)、重點(diǎn)突出，質(zhì)控結(jié)果與績效考核掛鉤，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
　?。ㄋ模┽t(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診、藥房、檢驗(yàn)、入院、轉(zhuǎn)科、出院等服務(wù)流程順暢、便捷并不斷優(yōu)化，各環(huán)節(jié)管理制度及各部門之間協(xié)調(diào)機(jī)制健全，放射防護(hù)、隱私保護(hù)等工作措施落實(shí)到位。急癥患者檢查、治療、收費(fèi)、取藥、搶救“綠色通道”暢通規(guī)范。二級以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開展預(yù)約診療、志愿者服務(wù)、出院病人隨訪等多種便民服務(wù)，持續(xù)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》（衛(wèi)辦發(fā)[2012]45號）、《山東省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員行為規(guī)范》、《山東省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)十大窗口服務(wù)規(guī)范》（魯衛(wèi)醫(yī)字[2006]66號）、《山東省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見》（魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]3號）等相關(guān)要求，在診療活動中嚴(yán)格執(zhí)行首診、首接負(fù)責(zé)制，充分履行告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)，主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，為患者及其家屬提供相關(guān)健康教育知識，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
　　（五）信息管理標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以服務(wù)患者為出發(fā)點(diǎn)，按照國家和省有關(guān)衛(wèi)生信息化標(biāo)準(zhǔn)，以電子病歷為核心，整合現(xiàn)有信息資源，消除信息孤島，實(shí)現(xiàn)HIS、LIS、PACS等各子系統(tǒng)之間交互與共享，重點(diǎn)開發(fā)臨床路徑管理、合理用藥、移動查房、護(hù)理等信息系統(tǒng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)信息，逐步實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)全程動態(tài)監(jiān)控。二級以上綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院病案首頁信息應(yīng)每季度上報我廳。
　?。┽t(yī)學(xué)裝備標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、規(guī)模和功能，科學(xué)合理配備醫(yī)學(xué)裝備。公立醫(yī)院配置大型設(shè)備要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定完善相關(guān)審批手續(xù)。醫(yī)學(xué)裝備管理部門職責(zé)明確，醫(yī)療設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修等資產(chǎn)處置制度和措施完善，醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理和質(zhì)量控制機(jī)制健全。定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測結(jié)果，確保醫(yī)療工作質(zhì)量。急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持待用狀態(tài)，應(yīng)急調(diào)配制度健全，確保患者安全。
　　（七）醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑要符合相關(guān)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，布局合理，基礎(chǔ)設(shè)施完善，每床建筑面積、病房每床凈使用面積、日均門診人次占門診建筑面積等指標(biāo)達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，并符合醫(yī)院感染管理等相關(guān)衛(wèi)生學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)。建筑布局和服務(wù)設(shè)施充分考慮患者需求，就診路徑設(shè)計合理，各種標(biāo)識清晰醒目，人流物流相對分開，人性化服務(wù)設(shè)施齊全規(guī)范。衛(wèi)生間設(shè)施設(shè)備完好，手衛(wèi)生設(shè)施按需配備、有效便捷，達(dá)到衛(wèi)生間清潔無異味的要求。水、電、氣、物資供應(yīng)等能夠保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)行和應(yīng)急需要，人防、物防、技防系統(tǒng)滿足平安醫(yī)院建設(shè)要求。醫(yī)院建筑安全、節(jié)能、環(huán)保、色調(diào)柔和，整體環(huán)境做到美化、綠化、整潔。
　　四、工作要求
　　（一）提高認(rèn)識，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)作為一項(xiàng)長期任務(wù)切實(shí)抓緊抓好。醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的重要措施。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作的長期性和艱巨性，牢固樹立持續(xù)改進(jìn)理念，緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”這一主題，不折騰，不動搖，持之以恒地抓好醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，促進(jìn)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量雙提升。
　?。ǘ┟鞔_責(zé)任，把各項(xiàng)任務(wù)落到實(shí)處。按照隸屬關(guān)系和“誰審批誰管理”的原則，各級衛(wèi)生行政部門要認(rèn)真履行職責(zé)，制定所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的時間表和路線圖，及時調(diào)度工作進(jìn)展，扎實(shí)有序推進(jìn)。省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)省管醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和全省標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作的調(diào)度督導(dǎo)，負(fù)責(zé)三級綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院、康復(fù)醫(yī)院，二級以上中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的考核評價；各市、縣級衛(wèi)生行政部門要切實(shí)承擔(dān)起相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和考核任務(wù)。對公立和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)要同等對待，同樣管理。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確在全省乃至全國同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的位次，學(xué)有目標(biāo)，趕有方向，不斷提升標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平。國家和我省已經(jīng)制定相應(yīng)評審標(biāo)準(zhǔn)的，要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)；已經(jīng)完成首輪建設(shè)任務(wù)的，要繼續(xù)按照標(biāo)準(zhǔn)保持常態(tài)運(yùn)行并持續(xù)改進(jìn)；尚未完成的，瞄準(zhǔn)目標(biāo)，倒排工期，扎實(shí)做好自評自建，落實(shí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)任務(wù)。
　　（三）加強(qiáng)信息管理，健全綜合評價機(jī)制。各級衛(wèi)生行政部門要完善信息平臺建設(shè)，充分利用信息化手段，建立不同級別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)庫。要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評價體系，日常監(jiān)測和現(xiàn)場督導(dǎo)相結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)管理和規(guī)范運(yùn)行。要建立以病案首頁為重點(diǎn)的醫(yī)院日常運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制、以追蹤方法學(xué)為核心的現(xiàn)場評價機(jī)制、以質(zhì)控中心為平臺的常見病、多發(fā)病診療質(zhì)量評價機(jī)制，客觀公正反映醫(yī)院質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)、績效情況。省級衛(wèi)生行政部門每半年公布一次三級綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院、康復(fù)醫(yī)院，二級以上中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的服務(wù)績效，每年組織一次標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作督導(dǎo)。各市、縣（市、區(qū)）級衛(wèi)生行政部門也要參照我廳做法，對相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效評價和工作督導(dǎo)。我廳將對各市標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)任務(wù)進(jìn)行重點(diǎn)抽查和定期公示。請各市衛(wèi)生行政部門將標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的情況統(tǒng)計表（附件）于2014年1月20日前報我廳醫(yī)政與醫(yī)管處。
　　聯(lián) 系 人：李傳播，遲蔚蔚
　　聯(lián)系電話：0531-67876335，67876153
　　傳    真：0531-67876263
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　　                                                                                                                 山東省衛(wèi)生廳         山東省中醫(yī)藥管理局
　　                                                                                                                              2014年1月8日